Intervju

Imamo i aparate i stručnjake, ali svi ne rade svoj posao

fotografija

Robert Anić/Pixsell
Četvrtak 24.Svibanj 2012.

Ministar zdravlja Rajko Ostojić vjeruje da će udruge pacijenata i mediji uskoro moći skinuti s dnevnoga reda temu nepodnošljivo dugih listi čekanja što javnost najčešće percipira i kao glavni kriterij kvalitete sustava. Nakon detaljne analize listi i brojnih apsurdnih situacija koje je u njima otkrio, Ostojić si je sigurno priskrbio dodatno vrijeme za sređivanje stanja. Hrvatska će prvi put dobiti pravilnik koji će odrediti najdulje medicinski prihvatljivo vrijeme čekanja za pojedine zdravstvene usluge, sa stupnjevima hitnosti i obvezama liječnika. Ali i odgovornosti pacijenata za neopravdan nedolazak na zakazani termin. U skupom zdravstvenom sustavu puno toga ovisi o novcu, ali i o organizaciji posla.

Izdanje

Teme

Više iz izdanja

Više od autora

Social

f: Hoće li se bolnički proračuni dodatno rezati u ovoj godini?

 Rast BDP-a od samo jedan posto donosi više od dvije milijarde novih kuna u proračun. Ili, naravno, obrnuto. Bolnički proračuni se neće značajno snižavati, a o oporavku gospodarstva i rastu BDP-a ovisi i dodana vrijednost za zdravstveni sustav.

f: Znači da će do nekih promjena ipak doći?

Da, i o tome ćemo odlučiti u sljedećih mjesec dana. Vidjet ćemo tko će dobiti, a tko izgubiti i koja su kritična mjesta pa trebaju više novca. Kome će se uzeti, jer ne obavljaju dovoljno posla, ovisit će o planu snižavanja listi čekanja. Iznimno je važno kako se upravlja novcem u bolnicama i uvjeren sam da za to ima dovoljno prostora. Menadžment mora učinkovitije upravljati sustavom, a to znači novcem koji imamo, ljudskim resursima te opremom. Ako govorim o upravljanju ljudskim resursima, moram reći da su, na žalost, mnoge bolnice u posljednje dvije godine zapošljavale veliki broj nezdravstvenih djelatnika. Na primjer, u KBC-u Osijek, u 2009. i 2010. broj zaposlenih povećao se za čak 270 nezdravstvenih djelatnika. Smatram da u sustavu imamo dobar medicinski dio za što smo i educirani, dijagnostiku, terapiju, promociju zdravlja, ali nedostaje nam znanja iz upravljanja novcem, medicinskom opremom, ljudskim resursima. Nužno je maksimalno iskorištavanje apsolutno svih kapaciteta koje imamo.

f: Imperativ je štednja?

Ne, imperativ je racionalizacija.

f: Dubinska analiza listi čekanja ukazala je na, rekli ste, kaos u mnogim segmentima sustava. Koji su ključni elementi kaotičnoga stanja?

Ne želim nikoga okriviti, ali zatekli smo da se liste čekanja prate samo u bolničkoj, a ne i u vanbolničkoj zdravstvenoj zaštiti, i to ne u svim bolnicama. Primjerice, nema podataka za više od polovine bolnica koje se bave ortopedskim zahvatima, računalna aplikacija nije održavana pune dvije godine, nije bilo odgovornih osoba za brigu o listama. Zatim, samo 65 posto bolnica ima prikaz svojih lista na webu, nema jedinstvene formule po kojoj bolnice računaju prosječno čekanje niti postoji jedinstvena procedura naručivanja. Mi mijenjamo obrazac i uvodimo jedinstvenu proceduru naručivanja s trijažom. Liječnik obiteljske medicine će detektirati treba li pacijentu žurni, brzi ili redoviti pregled, pretraga, operacija, treba li mu, dakle, zdravstvena usluga u roku 24 sata, u roku tri ili šest mjeseci. Isto tako, mora postaviti i ključno kliničko pitanje koje navodi specijalistu da procijeni je li trijaža obiteljskog liječnika pravilna.

f: Velika je odgovornost liječnika obiteljske medicine?

Naravno, oni i žele veću odgovornost. Jer, najbolje poznaju svoga pacijenta kojeg liječe 10, 15 ili više godina. Dok ga liječnici u bolnicama u 80 posto slučajeva vide prvi puta u životu.

f: Ali i do sada su obiteljski liječnici pisali uputnice, a u masu slučajeva pacijenti diktiraju specijalističke usluge.

I to se događalo. U analizi listi čekanja otkrili smo i želje, a ne samo potrebe pacijenata. Analiza broja rehabilitacija nakon infarkta srca ili ugradnje stenta na 100.000 stanovnika u 2009. godini pokazala je da je u Primorsko-goranskoj županiji na rehabilitaciji bilo 90 pacijenata, a u Zadarskoj 0,6! Hrvatski je prosjek 20. Što to znači? Da liječnici u Zadarskoj županiji praktički uopće ne šalju svoje pacijente na rehabilitaciju ili je toga u Primorsko-goransko županiji puno previše, pa se, neovisno o dijagnozi, svi pacijenti šalju u Talasoterapiju na rehabilitaciju? No, posve jasno iz ovih podataka proizlazi neravnopravnost pacijenta, nedostupnost zdravstvene zaštite, nepostojanje procedura, nepostojanje ili nepoštivanje kliničkih smjernica. Nevjerojatno! Ostao sam zaprepašten ovim brojkama, jer pokazuju koliko je sustav rascjepkan, neorganiziran te da čak i u dijelu struke ne postoji isti način liječenja. Od Hrvatskog kardiološkog društva tražio sam da se očituje o tome je li ili nije rehabilitacija dio liječenja nakon ugradnje stenta i, ako je potrebna, koliko dugo.

f: Ušli ste u zapise svih 560.000 pacijenata na listama čekanja...

Da, i našli smo da njih 10 posto ima neispravne zapise narudžbi i nepotpune podatke, pa se nije znalo kakav zahvat ili pregled trebaju obaviti. Za njih uopće nismo mogli utvrditi zbog čega i što čekaju.

f: Na prvi pregled čeka 106.000 pacijenata, na kontrolni pregled 242.000 pacijenata. Nije li to izvan svih granica normalnoga?

Čak 60 posto pacijenata čeka na pregled kod liječnika specijaliste, a neka normalna, prosječna granica bila bi da na pregled čeka svaki treći pacijent, dakle njih 30 posto. Govori se o tome kako bolnice imaju malo aparata, kako su financijski limiti niski, pa nema dovoljno novca. A konkretno, čekanje na pregled liječnika nije ni pitanje novca, ni aparata, već, prije svega, pitanje upravljanja ljudskim resursima i, apsolutna “zasluga” uprava bolnica. Ne bi li bilo normalno da šef klinike ili ravnatelj bolnice organizira i poslijepodnevnu ambulantu liječnika i, uopće, bolju raspodjelu posla među liječnicima u operacijskim programima? Ne može jedan liječnik imati tri, a drugi 20 operacija mjesečno. Zatim, u nekim se bolnicama pacijenti mogu naručiti samo posljednjeg dana u mjesecu, i jasno, kako već postoji golemi broj onih koji čekaju, te brojke stalno rastu. To ćemo promijeniti s e-listom. Pacijent više neće lutati i zvati po bolnicama.

f: E-liste su povezane s e-naručivanjem što znači da se ponovno vraćamo na liječnike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti? T

ako je. Krećemo 1. kolovoza, prvo u primorskom i središnjem dijelu Hrvatske. Pacijenta će njegov izabrani liječnik naručivati za prvi slobodni termin u najbližu zdravstvenu ustanovu sukladno stupnju hitnosti koji određuje liječnik obiteljske medicine, a potvrđuje specijalist. Informatizacija bolnica je ključ listi čekanja, nakon što je informatizirana primarna zaštita.

f: Nije li novac ograničavajući faktor? Što je pokazala analiza rada liječnika?

Kod operacije mrene, leća košta 300 do 400 kuna, rad 100 do 200 kuna, a cijena operacije mrene po tzv. DTS-u je oko 5000 kuna. A da ima prostora za zaradu vidi se i po tome što smo dobili ponude nekih privatnih klinika da bi radili operacije mrene i za nižu cijenu, i to ne po dampinškoj već po realnoj cijeni. Mislim da je, napokon, počelo natjecanje koje smo čekali. No, u prva četiri mjeseca ove godine, po računima ispostavljenima do 6. svibnja, prosječan broj operacija mrene po liječniku u Splitu bio je 13, u KBC-u Zagreb sedam, u Karlovcu 22 operacije, u Zaboku čak 50. Zaključak? Imamo izvrsnih doktora u kliničkim i županijskim bolnicama koji ponekad, na žalost, ne mogu iskoristiti svoje znanje i iskustvo. Zato će Ministarstvo, mimo bolničkih limita, kupiti leće, podijeliti ih bolnicama i liječnicima koji žele operirati uz obvezu smanjivanja liste, ali bez plaćanja cijene operacije po DTS-u. Ili, prosječan broj operacija kuka po doktoru u prva četiri mjeseca u KBC-u “Sestre milosrdnice” bio je 21, u KB-u “Sveti Duh” pet, u Karlovcu šest. Ova analiza nije ni stup srama, ni zid pohvala. I nije važno tko je za sve to kriv ili zaslužan i tek moramo detaljnije vidjeti zašto nastaju uska grla i koji su za to objektivni razlozi. Razlozi malog broja operacija mogu biti i opravdani. Možda je posrijedi samo pitanje lošeg menadžmenta uprava bolnica, a možda i pitanje kvalitete rada. U svakom slučaju uvest ću jasna pravila igre nasuprot zatečenom neredu i neorganiziranosti.

f: Zaprepastile su vas i cijene ugradbenog materijala?

Razlike u cijenama istog ugradbenog i drugog materijala po kojima ih kupuju bolnice su enormne, od 30 do čak 70 posto. Bila je to od početka moja sumnja, a sada imam i dokaze. Pa, na primjer, stent koji se koristi u intervencijskoj kardiologiji jedna bolnica plaća 4500, druga 11.500 kuna! Dakle, golema je razlika u cijeni za aposlutno isti stent, istih dimenzija i proizvođača. Ili, zadarska bolnica leće kupuje po 455, a Rebro za 350 kuna. I nije uvijek razlika u cijenama popust u ime količine materijala koja se kupuje.

f: Je li mogući razlog i pogodovanje nekim proizvođačima?

U to ne bih ulazio, ali teoretski je sve moguće isto kao što i duge liste čekanja mogu povećati korupcijski potencijal. To je posve jasno. Okrupnjavanjem nabave i to ćemo riješiti kao što smo, recimo, za rekombinantni eritropoetin koji je iznimno važan za pacijente na dijalizi, postigli čak 30 posto nižu cijenu za novu listu lijekova.

f: Tko će provesti proceduru okrupnjene javne nabave?

Sve kliničke bolnice, HZZO i Hrvatski zavod za javno zdravstvo, dakle 11 državnih ustanova, dobit će zadatak da okrupne nabavu, svaka u određenom segmentu, ali za sve kliničke bolnice, HZZO i HZJZ. Na popisu za ovaj model nabave nemedicinskog materijala su poštanske usluge, uredski materijal, telefonija, namirnice za prehranu, tekstil, medicinski plinovi, struja, energija, potrošni materijal za čišćenje i održavanje. Od medicinskog materijala u zajedničku nabavu ide ugradbeni i potrošni materijal za oftalmologiju, intervencijsku radiologiju, kardijalnu kirurgiju, intervencijsku kardiologiju, ortopediju, materijal za laboratorijsku dijagnostiku i mikrobiologiju. Očekujem da će osnivači i vlasnici županijskih bolnica učiniti isto za svoje bolnice. Primijetio sam da se neke županijske bolnice ponašaju kao pijani milijarderi i krajnje neracionalno troše sredstva.

f: Može li svim ovim zahvatima nadoknaditi razlika od 730 milijuna proračunskog manjka u odnosu na 2011. godinu?

U zdravstvenom je sustavu zaposleno 80.000 ljudi, a snižavanjem doprinosa za zdravstvo već sam uštedio preko 130 milijuna kuna. Ostaje nam razlika od 600 milijuna. Na ujednačavanju cijena ugradbenog materijala bit će 100 milijuna kuna uštede, a okrupnjavanjem nabave nemedicinskih usluga, u što krećemo 1. srpnja, očekujem preko 300 milijuna kuna uštede Za razliku od svih sustava u državi, bolnice se griju i hlade 365 dana 24 sata i zato smo tražili beneficiranu cijenu za energiju. Bivši ministar Popijač je omogućio beneficiranu cijenu energenata za neke djelatnosti u gospodarstvu, ali ne i za zdravstvo. Nevjerojatno.

f: Vlada priprema teren da u dogovoru sa sindikatima ukine određena materijalna prava iz kolektivnih ugovora. Ima li uopće smisla razgovarati o nagrađivanju liječnika koji rade više?

Doktor koji ima 100 operacija ima istu plaću kao i onaj s 20 operacija mjesečno, a potencijalna je opasnost da onaj s više operacija ima i više komplikacija. Nastojat ću da se više rada i konkretno vrednuje. Kao što sam od udruga pacijenata dobio niz odličnih ideja, očekujem od Hrvatskog liječničkog sindikata i ostalih sindikata u zdravstvu da predlože po kojemu bismo modelu mogli više platiti one koji rade više. Novac za to neće biti problem upravo zbog strukturnih promjena u sustavu i master plana za bolnice o čemu ćemo razgovarati najesen.

f: Predviđa li se ukidanje odjela u manjim bolnicama s malim brojem pacijenata?

Liječnici u velikim bolnicama smatraju da je to ključ racionalizacije sustava. Ja ne dijelim bolnice na velike i male, popularne i nepopularne, kao što ni doktore ne dijelim na velike i male. Jer, na primjer, u bolnicama u Brodu ili u Varaždinu liječnici u nekim djelatnostima rade izrazito više nego u velikim, popularnim kliničkim bolnicama. Nije važan samo broj operacija nego i kvaliteta pa slijedi analiza o stopama invaliditeta, sepsi i drugih komplikacija u zdravstvenim ustanovama.

f: Hoćemo li saznati koje su bolnice po medicinskim djelatnostima i koji su doktori najbolji u svojoj struci bez samopromidžbe?

Vjerujem da hoćemo, jer postoje posve jasni parametri kvalitete rada. Uostalom, to je uobičajena praksa u svim uređenim europskim zemljama.

f: Prvi put u 20 godina da dolaskom nove vlasti, u zdravstvu nije bilo “ bartolomjeske noći” već se promjene uprava i ravnatelja događaju s istekom njihova mandata. Zašto?

Mislim da je sazrelo vrijeme demokracije. Previše smo se vraćali na prošlost i podjele. U državi nas je malo, pa je i eksperata u zdravstvu malo. I skladu s tim, želim i nova pravila ponašanja. Dvoje ravnatelja ponudili su ostavke, a za sve ostale odvijaju se redovite promjene. U tijeku je natječaj za ravnatelja KBC-a Split i za KB “Merkur”, a slijedi natječaj za ravnatelja KB “Dubrava” i KBC-a Zagreb. Moj je zahtjev da upravna vijeća izaberu onog kandidata za prvog čovjeka bolnice koji jamči da će maksimalno iskoristiti ljudske kapacitete i opremu, sniziti liste čekanja i organizirati objedinjeni hitni bolnički prijam. Sramota je da još uvijek postoje velike kliničke bolnice koje nemaju objedinjeni hitni bolnički prijam.